Диагностика и Дифференциальная диагностика ревматизма

Распознавание первичного ревматизма представляет боль­шие трудности, так как наиболее частые его проявления, такие как полиартрит и поражение сердца, неспецифичны. В настоящее время во всем мире наибольшее распространение получили большие и малые критерий ревматизма Американской ассоциации кардиологов, пересмотр которых производился в 1992 г. (табл. 10).

Таблица 10. Большие и малые критерии ревматизма

Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки Клинические: артралгии лихорадкаЛабораторные: острофазовые показатели (СОЭ, СРБ, лейкоцитоз)Инструментальные: удлинение интервала P—Q на ЭКГ признаки митральной или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ

Свидетельства связи со стрептококковой инфекцией:повышенный титр противострептококковых антител (АСЛ-О, АГ и др.), недавно перенесенная скарлатина.

Сочетание двух больших или одного большого и двух малых критериев указывает на большую вероятность ревматизма лишь в случаях тщательно документированной предшествующей стрептококковой инфекции (недавно перенесенная скарлатина, высевание из носоглотки стрептококков группы А, повышенные титры противострептококковых антител — АСЛ-О, АГ, АСК).

При постепенном начале ревматизма имеет значение предложенная А.И. Нестеровым (1973) синдромная диагностика:

• клинико-эпидемиологический синдром (связь со стрептококковой инфекцией);
• клинико-иммунологический синдром (признаки неполной реконвалесценции, арт­ралгии, повышение титров противострептококковых антител, а также обнаружение диспротеинемии и острофазовых показателей);
• кардиоваскулярный синдром (обнаружение кардита, а также экстракардиальных пора­жений).

Дифференциальная диагностика ревматизма

Распознавание активного ревматиче­ского процесса у больных с ранее сформировавшимся пороком сердца не представляет особенных трудностей.

Первичный ревматизм, протекающий без ярких клинических проявлений, весьма сходен с другими заболевания­ми, что заставляет проводить дифференциальную диагностику, в первую очередь с инфекционно-аллергическим миокардитом.

Для первичного ревмокардита в отличие от инфекционно аллергического миокардита характерны:

• связь заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией;
• латентный период в 1—3 нед от окончания предшествующей инфек­ции до первых клинических проявлений ревматизма;
• преимущественное возникновение болезни в детском и юношеском возрасте;
• обнаружение полиартрита или острых артралгии как начальных прошений болезни;
• отсутствие «кардиальных» жалоб или их констатация лишь при целенаправленном сборе анамнеза;
• частое выявление объективных симптомов поражения сердца;
• четкая корреляция выраженности клинических проявлений ревматиза с лабораторными показателями активности ревматического процесса.

При ревмокардите отсутствует хронологическая связь с нестрептокок-ковыми инфекциями, стрессовыми воздействиями; латентный период все­гда присутствует и не укорочен. Инфекционно-аллергический миокардит отмечается у лиц молодого, среднего, пожилого возраста; характеризуется постепенным началом, отсутствием суставного синдрома в начале болезни-лабораторные признаки активности могут отсутствовать при наличии вы­раженных признаков кардита; отмечаются астенизация и вегетативная дис­функция.

Первичный ревмокардит следует дифференцировать от так называемых функциональных заболеваний сердца (см. «Нейроциркуляторная дистония»). Общими для обоих заболеваний являются «кардиальные» жалобы, связь ухудшения состояния с перенесенной инфекцией, субфебрилитет, молодой возраст.

Углубленный анализ симптомов показывает, что при первичном рев­мокардите в отличие от нейроциркуляторной дистонии нет связи начала болезни с разнообразными стрессорными воздействиями, отсутствуют астеноневротические «кардиальные» жалобы (ощущение остановки, замира­ния сердца), так называемый респираторный синдром (чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом) и вегетативно-сосудистые кризы. В то же время при нейроциркуляторной дистонии отмечается длитель­ный анамнез, и больные попадают в поле зрения врача во время очеред­ного обострения болезни, при этом не выявляется признаков поражения миокарда (увеличение размеров, глухость I тона, систолический шум, трехчленный ритм в сочетании с тахикардией), нет и лабораторных ост­рофазовых показателей, а также измененных иммунологических показате­лей. Эффект седативной терапии и применения 3-адреноблокаторов от­четливо выражен.

Если в клинической картине первичного ревматизма доминирует пора­жение суставов (выраженный полиартрит), то дифференциальную диагно­стику необходимо проводить с реактивными артритами (развивающимися в ответ на кишечную или урогенитальную неспецифическую инфекцию), а также с системной красной волчанкой. Основу отличия ревматизма от этих заболеваний составляют такие признаки, как эпидемиологический анам­нез, частое сочетание полиартрита с поражением сердца, быстрая дина­мика клинической симптоматики под влиянием противоревматической терапии.

Распознавание активного ревматического процесса у больных с нали­чием сформированного порока сердца (возвратного ревмокардита) основы­вается на тех же диагностических критериях, однако данные физикального исследования сердца, инструментальные и рентгенологические показатели в гораздо большей степени будут обусловлены существующим пороком сердца, а не активным ревматическим процессом. Поэтому при диагности­ке рецидива ревматизма следует ориентироваться на связь ухудшения со­стояния больного (проявляется появлением или нарастанием симптомов сердечной недостаточности) с перенесенной инфекцией, наличием артралгий, субфебрильной температуры, лабораторных показателей активности ревматического процесса (острофазовых и иммунологических).

Возвратный (рецидивирующий) ревмокардит на фоне того или иного порока сердца при наличии недостаточности кровообраще­ния следует дифференцировать от инфекционно-аллергического (неспецифического) миокардита тяжелого течения. Основным при этом является отсут­ствие «ревматического» анамнеза, признаков клапанного порока сердца и лабораторных показателей активности при миокардите.

Формулировка развернутого клинического диагноза осуществляется в соотвествии с классификацией и номенклатурой ревматизма и включает педуюшие пункты: