«НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. БОЛЕЗНЬ ШТРЮМПЕЛЯ ИЛИ СЕМЕЙНАЯ СПАСТИЧЕСКАЯ ПАРАПЛЕГИЯ. СЕМЕЙНЫЙ СЛУЧАЙ»

Актуальность темы. Прогресс в развитии медицины и общества приводит к относительному возрастанию доли генетически обусловленной патологии в заболеваемости, смертности, и социальной дизадаптации (инвалидизации). Не смотря на относительную редкость отдельных нозологических форм наследственных болезней, их общая частота в популяции человека достаточно высока. В связи с этим все большее значение приобретают мероприятия, направленные на изучение механизмов распространения, частоты встречаемости и профилактики наследственных заболеваний. Профилактика наследственных болезней является основной задачей медицинской генетики. Для ее решения очень важно знать частоту встречаемости наследственной патологии в популяциях и основной механизм ее распространения. Частота встречаемости болезни Штрюмпеля составляет 1 случай на 30 тысяч населения. Болезнь Штрюмпеля или семейная спастическая параплегия относится к хроническим прогрессирующим наследственно - дегенеративным заболеваниям нервной системы, характеризующееся двусторонним поражением пирамидных путей в боковых и передних канатиках спинного мозга. Классическое описание наследственной параплегии, ведущим клиническим синдромом которого является прогрессирующий нижний спастический парапарез с оживлением сухожильных рефлексов в отсутствии чувствительных нарушений, было дано в 1883 году немецким неврологом Адольфом Штрюмпелем. Классификация заболевания: 1. По типу наследования: - при аутосомно-доминантном в паре, где один из родителей болен, вероятность рождения больного ребенка составляет от 50 до 100 %; - при аутосомно-рециссивном, где один из родителей болен, вероятность рождения больного ребенка составляет от 0 до 50 %; - сцепленные с Х-хромосомой: при этом чаще болеют лица мужского пола. 2. По клинической картине: - неосложненная :в клинической картине преобладает спастический парапарез нижних конечностей без особых сопутствующих нарушений. - осложненная: кроме спастического парапареза нижних конечностей встречаются и другие находки: задержка психического развития, нарушение когнитивных функций, эпилепсия, лейкодистрофия, атаксия, нарушение зрения, слуха. 3. По возрасту дебюта: - в детском; - в подростковом; - во взрослом. 4. По мутации в определенном гене. Стремительное развитие генетики позволяет во все большем количестве случаев выявить определенную мутацию: проводится анализ 3-х генов, мутации которых вызывают аутосомно доминантную семейную параплегию: SPG4,SPG3A,BSCL2 и один ген, отвечающий за аутосомно-рециссивный вариант развития болезни GJC2. Патогенез: Наследственная спастическая параплегия характеризуется глиозным перерождением пирамидных путей в боковых и передних канатиках на грудном, поясничном уровне спинного мозга, так называемый первичный боковой склероз Штрюмпеля, на поздних стадиях болезни вовлекаются пирамидные волокна в стволе мозга и частичная гибель клеток Беца двигательной зоны коры полушарий большого мозга. Начальный биохимический дефект неизвестен. Первые симптомы заболевания могут развиваться в любом возрасте от 1-го до 7-го десятилетия жизни, что связано с генетической гетерогенностью. Особенности: - постепенное развитие заболевания; -прогрессирующий характер; -семейный характер поражения; -в основном в процесс вовлекаются нижние конечности, верхние вовлекаются редко и в поздней стадии. Клиника: - повышение мышечного тонуса в нижних конечностях по спастическому типу; - оживление сухожильных рефлексов; -появление патологических рефлексов сгибателей и разгибателей (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона, Шеффера, Бехтерева-Менделя, Жуковского), клонуса стоп, коленных чашечек; -отсутствие нарушений поверхностной и глубокой чувствительности; - грубое нарушение походки, обусловленное спастически; -мышечная дистофия нижних конечностей; - слабость в мышцах нижних конечностей; - ощущение скованности в ногах; - быстрая утомляемость мышц ног; - формирование контрактур; - деформация стопы по типу «Фридрейха» Диагностика: - анализ жалоб и анамнеза заболевания (в т.ч. генеологического): семейный характер; жалобы, как давно появились; - неврологический осмотр: клиническая картина с характерными симптомами: оценка силы в мышцах рук и ног, оценка мышечного тонуса (у больных параплегией Штрюмпеля тонус повышен по спастическому типу); оценка сухожильных рефлексов (усиление), поиск патологических; - КТ и МРТ спинного мозга с углубленным рассмотрением пирамидных трактов: позволяет послойно изучить строение спинного мозга и обнаружить картину атрофии спинного мозга на всем его протяжении (особенно в каудальных отделах); - исследование сенсорных вызванных потенциалов: этот метод, оценивающий проведение чувствительных импульсов по спинному мозгу, используется для оценки его сохранности; - ДНК диагностика для оценки наличия мутаций генов. Проводится анализ 3-х генов, мутации которых вызывают аутосомно доминантную семейную параплегию: SPG4,SPG3A,BSCL2 и один ген, отвечающий за аутосомно-рециссивный вариант развития болезни GJC2. Всего выявлено 50 мутаций этих генов. Проводимые исследования: - Поиск мутаций в гене SPG4 - Поиск мутаций в гене SPG3А - Поиск мутаций в гене BSCL2 - Поиск мутаций в гене GJC2 - Поиск выявленной в данной семье мутации у родственников - Пренатальная ДНК-диагностика. Лечение: Используются симптоматические методы, направленные на снижение тонуса мышц, улучшающие качество жизни больного: - миорелаксанты; - транквилизаторы; - витамины группы В; -метаболические препараты; - аминокислоты, АТФ, кокарбоксилаза,препараты,улучшающие микроциркуляцию; - ортопедические конструкции; -ботулотоксин; -физиотерапевтические процедуры, точечный массаж, рефлексотерапия, ЛФК; Дифференциальный диагноз: - опухоль мозга; - травматическая миелопатия; -фуникулярный миелоз; - нейросифилис; - спинальная форма рассеянного склероза; Семейный случай: Больная К., 15 лет Место жительства: Борский район, Нижегородская область; Место учебы: Находится на домашнем обучении, 8 класс, коррекционный, средняя школа, 8 класс. Поступила: 22 ноября 2013 года; Жалобы: Плохо ходит. Анамнез заболевания: Ребенок родился от 2-ой беременности ,2-х родов, в возрасте мамы 27 лет. Всего беременностей 3,родов 3. Абортов, выкидышей, мертворождений не было. У старшего и младшего ребенка аналогичная патология( будет описано отдельно). Беременность протекала нормально, сопутствующей патологии, перенесенные заболевания во время беременности отрицает. Лекарственные препараты не принимала. Роды самостоятельные, в срок. Плод массой 3200г. Со слов мамы, росла и развивалась в соответствии с возрастом. Ходить начала за руку в 1 год, самостоятельно в 1 год 4 месяца. Посещала детский сад. В 5 лет упала с велосипеда, потеряла сознание, очнулась через 1 час в реанимации. На следующее утро госпитализирована в ДОКБ, далее переведена в неврологическое отделение. После этого случая, мама отмечает, у ребенка появилась шаткая походка. С 5-и лет имеет 3-ю группу инвалидности, 1 раз в год проходит стационарное лечение в неврологическом отделение ДОКБ. Не смотря на это, девочка детский сад посещала, все делала медленно, но ее ждали. Далее в 1,2,3 класс ходила в общеобразовательную школу. Ходила сама, школа рядом с домом. С 4 – ого класса мама отводила девочку, после занятий забирала, так как самостоятельно дойти ребенок не мог. С 5 –го класса переведена на домашнее обучение, так как не смогла переходить из кабинета в кабинет. Ходила по дому, держась за поручни, дом оборудован перилами. В 2012 году, после стресса произошел судорожный припадок. Когда пришла в себя, была заторможена.С этого времени ходить стала хуже, только с помощью мамы. В левой руке появились не точные движения, правая стала писать плохо, но все равно пишет сама. Состоит на учебе невролога, лечится по месту жительства, проходит стационарное лечение примерно раз в полгода в ДОКБ. Активно общается в соц. сетях, играет в компьютерные игры, на улицу гулять выходит редко. Вес 50кг, рост 160 см. При осмотре выявлен центральный тетрапарез, больше в ногах, в левой руке больше, чем в правой. Больная Ж., 9 лет; Ребенок родился от 3- ей беременности, 3-х родов. Беременность, как и в прошлом случае, протекала без особенностей. Роды в срок, самостоятельные. Мама помнит, девочка начала самостоятельно ходить в 1 год 4 месяца. Посещала детский сад с 3-х лет. В первый класс ходила в школу самостоятельно. В 8 лет стресс- сильный испуг. После этого стала плохо ходить, но ходит сама. С 8 –и лет находится на 3 – ей группе инвалидности. Посещает общеобразовательную школу самостоятельно. При осмотре выявлен парапарез нижних конечностей. При разговоре с мамой удалось выяснить сведения о старшем сыне - 1 –ый ребенок). М.,21 год. Возраст мамы на момент родов – 21 год. Беременность, как и в предыдущих 2-х случаях без особенностей, на фоне полного здоровья, роды в срок самостоятельные. С 7-и лет ходит на носочках, 3-я группа инвалидности. Причину и обстоятельства, способствующие развитию заболевания ,мама не помнит. Закончил среднюю школу, Нижегородское училище по специальности - оператор ПК. Каждый день, в течении 2-х лет, ездил на учебу и обратно из Борского района в Нижний Новгород самостоятельно. Работает по специальности оператор ПК, берет дополнительно заказы на ремонт обслуживания ПК. Возраст дебюта заболевания 1-ый ребенок: 7 лет. 2-ой ребенок: 5 лет 3-ий ребенок: 8 лет Провоцирующие факторы: 1-неизвестно 2-- травмы, стресс 3- стресс Наследственный анамнез Отец: 50 лет, водитель. Имеет 2-ух детей в другом браке, 16 и 21 год,мальчики, оба полностью здоровы. Хроническое заболевание- Гипертоническая болезнь. Мать: 42 года, закончила сельско- хозяйственный техникум, 15 лет отработала дояркой. В настоящее время не работает, ухаживает за детьми. Хронические заболевания отрицает. Имеет брата и сестру; сами, их дети, внуки полностью здоровы. По поводу заболеваний родителей сведений не имеет. Стигмы дисэмбриогенеза: У обеих девочек: -макрокрания; -высокий лоб с выступанием лобных бугров; -плоское лицо; -микроотия; -микросомия; -высокое небо; -ранний множественный кариес: неровные зубы; -сандаливидная стопа; -гипертелоризм; Вывод: Превышение порога стигматизации. На основании следующих выводов: -родители клинически здоровы; -чем больше детей в семье, а здесь их 3-ое, тем больше вероятность иметь более 1-го больного ребенка; -в другом браке отца родились здоровые дети; -оба пола поражаются одинаково; -наследование по горизонтали только в 1-ом поколении; Возможно предположить аутосомно-рецессивный тип наследования. На основании: -жалоб; -анамнеза заболевания; -общего осмотра; и следующих выводов: - заболевание носит семейный характер- болеют все 3-е детей одних родителей, связи с полом нет, болеют как мальчик, так и девочки; - имеет место прогредиентный характер заболевания. - изначально все дети были клинически здоровы. - присутствует однотипность поражения- поражение пирамидной системы ЦНС по типу парапареза у 2-ух детей, и тетрапареза с нарушением когнитивных функций; -имеется резистентность к традиционной терапии. Терапия носит поддерживающий характер без элиминации процесса и видимых улучшений: диагноз: болезнь Штрюмпеля. Прогноз для выздоровления: в силу тяжести заболевания, неизвестной этиологии, следовательно адекватного лечения, также поражение уже грубо инвалидизированного человека (особенно во 2-ом случае), прогноз не благоприятный; Прогноз для трудоспособности: у второго ребенка неблагоприятный в связи с когнитивными нарушениями; у остальных детей относительно благоприятный: работа только в сидячем положении, в связи с парезом нижних конечностей, в случае отсутствия прогресса заболевания.

1. Бадалян Л.О. Детская неврология. - М., 1993. 2. Бочков Н.П. Клиническая генетика. Учебник.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.- 457с 3. Гинтер Е.К. Медицинская генетика: Учебник Издательство: Медицина 2003 г. 4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия. - М., «Медицина». – 2000. 5. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - СПб., 1996.