Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией

Автореферат диссертации по медицине на тему Перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией

На правах рукописи

МРАЧКОВСКАЯ Наталья Владимировна

Перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ»

доктор медицинских наук, профессор Никифоровский Николай Константинович

кандидат медицинских наук, доцент Короид Ольга Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Панина Ольга Борисовна доктор медицинских наук, профессор Иванян Александр Николаевич

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

в_часов на заседании диссертационного совета К 208.097.01

при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ»

(214019 г.Смоленск, ул. Крупской, 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия МЗ РФ»

Автореферат разослан «_» ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент Т.И.Смирнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Железодефицитная анемия представляет собой одну из серьезных медицинских проблем в силу своей частоты и распространенности. По данным ВОЗ (1999), насчитывается около 1 миллиарда человек, страдающих железодефицитным состоянием, это составляет 20% населения планеты (Белошевский В.А., Минаков Э.В., 1995; Hersberg S. et al., 2001).

Анемии, наблюдаемые при беременности, по своей этиологии, патогенезу и клинико-гематологической характеристике не являются единым заболеванием. Из всех форм анемий, встречающихся при беременности, наиболее частой является железодефицитная (ЖДА), составляющая 80-95% всех анемий (Волков B.C., Кириенко Н.П.,

В России в связи с падением уровня жизни населения даже при низких показателях рождаемости частота ЖДА за последнее десятилетие, по данным Минздрава РФ, возросла с 1993 года в 6,3 раза. В Москве она составляет 38,9%, а в Смоленской области -44,7%.

Исследования последних лет показывают, что по частоте, прямому и косвенному влиянию на материнскую и перинатальную смертность анемия все еще сохраняет значение для общественного здравоохранения во всем мире. Железодефицитная анемия, является одним из наиболее частых осложнений гестационного периода и развивается по данным различных авторов у 15-80 % беременных (Евсеенко Д.А. 1996; Торубарова Н.А., Кошель И.В.,1996). Так по данным Рустамовой М.С. (1991), Вахрамеевой С.Н. (1996), Milman N (1994), Ridwan G Schultink W (1996) в конце беременности практически у всех женщин имеется скрытый дефицит железа, в то же время только у одной трети из них развивается ЖДА.

В последнее время отмечается возросший интерес к этой проблеме в связи с ее распространенностью и тем, что наличие анемии во время беременности значительно отягощает течение гестационного процесса, вызывает ряд осложнений в родах и послеродовом периоде (аномалии родовой деятельности, кровотечения, гипогалактия).

В литературе достаточно пплппбнп оспешеи «опрос об

беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного (Шабалов Н.П., 1988; Белокриницкая Т.Е., 1995; Engstrom JL, 1994; Breaufrere B, 1995; Rodrigues ОТ, 1996).

Сочетание гестоза и ЖДА значительно увеличивает риск неблагоприятного исхода гестации как для матери, так и для плода (Давыдова Б.Г., 2000; Омаров С-М.А., 2000). Гестозы встречаются по данным разных авторов у 30-50% беременных с ЖДА, преимущественно отечно-протеинурические формы (С.Н. Вахрамеева, 1996; В.А. Бурлев и соавт., 2002; Ж.А. Сопоева и соавт., 2002).

При железодефицитной анемии увеличивается риск возникновения хронической фетоплацентарной недостаточности, которая обусловлена резким снижением уровня железа не только в материнской крови, но и в плаценте (Азимджанова М.М., 1986; Белокриницкая Т.Е., 1995; Rodrigues О.Т., 1991; Engstrom J.L., 1994).

Неблагоприятно сказывается железодефицитное состояние у матери на состоянии плода и новорожденного, высок процент синдрома задержки внутриутробного развития плода (Стрижаков А.Н., 1988; Гужвина Е.Н., 2000). У детей в раннем неонатальном периоде отмечается большая потеря массы тела и более медленное ее восстановление. Гнойно-септические заболевания развиваются в два раза чаще, чем у детей здоровых матерей (Белокриницкая Т.Е., 1995; Гужвина Е.Н., 2000). Более того, развитие анемии во время беременности сопровождается высокой частотой недоношенности, мертворождения и повышенной неонатальной смертностью. Вохидов А.В., Нажмиддимова Н.Н., Рахматуллаева Ш.Р. (1998) отмечают, что около 13% детей рождаются в асфиксии различной тяжести, а у каждого пятого отмечаются те или иные осложнения неонатального периода.

Однако имеются лишь единичные сообщения о влиянии железодефицитной анемии у матери на характер изменений параметров фетоплацентарной системы в зависимости от степени выраженности дефицита железа. Этим и определяется необходимость проведения исследований, направленных на углубленное изучение особенностей ФПС при железодефицитной анемии, определение связи ее состояния с гематологическими показателями с целью доклинической диагностики

гемодинамических расстройств, для улучшения исходов беременности у пациенток с анемией.

Выявление факторов повышенного перинатального неблагополучия у пациенток с железодефицитной анемией.

1. Исследовать характер изменений фето-плацентарной системы у пациенток с железодефицитной анемией в зависимости от степени ее выраженности.

2. Проанализировать особенности клинического течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с железодефицитной анемией с учетом степени ее тяжести.

3. Изучить особенности постнатальной адаптации и состояние адаптационно-компенсаторных механизмов у новорождённых матерей с железодефицитной анемией.

4. Выявить пренатальные критерии нарушения постнатальной адаптации у беременных с железодефицитной анемией.

В работе впервые

♦ выявлена зависимость состояния фетоплацентарной системы, внутриутробного плода и перинатальных исходов от показателей, определяющих запасы железа в организме.

♦ показано, что перинатальные исходы при железодефицитной анемии определяются реактивностью фетоплацентарной системы в процессе проводимой антианемической терапии и зависят от степени выраженности и длительности течения анемии.

♦ на основании кардиоинтервалографического исследования в периоде новорожденности у детей, матери которых страдали железодефицитной анемией во время беременности, выявлена высокая функциональная активность симпатической нервной системы и напряжение адаптационно-компенсаторных способностей новорожденного в стрессовой ситуации.

1. Установлено диагностическое и прогностическое значение показателей баланса железа в организме при железодефицитной анемии во время беременности для улучшения исходов родов.

2. Показана необходимость включения в комплекс обследования детей, рождённых матерями с длительнотекущей анемией легкой и средней степени тяжести, метода кардиоинтервалографии, который позволяет на ранних этапах диагностировать состояние адаптационно-компенсаторных механизмов новорожденных.

Положения, выносимые на защиту

1. При железодефицитной анемии у беременных наблюдаются нарушения фетоплацентарной системы, степень выраженности которых пропорциональна тяжести анемии и длительности ее течения.

2. У пациенток с железодефицитной анемией состояние детей при рождении и период ранней постнатальной адаптации часто страдает, при этом степень выраженности этих нарушений зависит от длительности и тяжести анемии у матери, состояния фетоплацентарной системы, характера ее изменений в процессе лечения анемии.

3. Изменения, возникающие у детей в периоде новорожденности при анемии у матери, проявляются нарушением вегетативной регуляции и снижают адаптационно-компенсаторные возможности новорожденного.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследований и основные положения включены в учебный курс для студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов кафедры акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии. Рекомендации по своевременному комплексному исследованию фетоплацентарной системы и гематологических показателей применяются в клинической практике гинекологических и акушерского отделений КБСМП, клинического родильного дома г. Смоленска.

Основные положения диссертации доложены и опубликованы на конференциях молодых ученых Смоленской медицинской академии (Смоленск, 2002, 2003, 2004), на совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, госпитальной педиатрии и госпитальной терапии.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, отражающих основные положения диссертации, перечень которых прилагается.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 21 рисунком. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 195 источников, из которых 123 отечественных и 72 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено обследование 105 пациенток с железодефицитной анемией - основная группа. Контрольную группу составили 50 беременных без анемии. Все пациентки основной и контрольной групп находились на диспансерном учете в женских консультациях г. Смоленска. В исследование включались пациентки во втором и третьем триместрах беременности, не получавшие до наступления беременности профилактики железодефицитных состояний.

У большинства 81 из 105 (77,1%) беременных выявлена нормо- и гипохромная анемия лёгкой степени. Железодефицитная анемия средней степени наблюдалась у 24 (22,9%) беременных. Пациенток с тяжелой степенью анемии не было.

Возраст обследуемых женщин колебался от 17 до 41 года. Более половины 68 (64,8%) пациенток было раннего репродуктивного возраста (18-24 года). Средний возраст пациенток с железодефицитной анемией составил - 24,81+1,62 года, в контрольной группе - 25,85+0,84 года.

Только у 11 (10,5%) пациенток в первом триместре беременности была диагностирована анемия, у большинства - 86 (81,9%)

беременных анемия диагностирована во втором, а у 8 (7,6%) в третьем триместре.

У большинства пациенток основной группы 54 (51,4%) были отмечены те или иные вредные воздействия, такие как частые стрессы и длительная работа в вынужденной позе. Очень часто выявлялось воздействие других неблагоприятных факторов: неполноценное, нерегулярное питание у 42 (40,0%) пациенток, неблагоприятные жилищные условия - 30 (28,6%). У 17 (16,2%) действие неблагоприятных факторов внешней среды и профессиональных вредностей усугублялось наличием хронической интоксикации (курение и прием алкоголя).

Соматический анамнез большинства пациенток основной группы был отягощен экстрагенитальными заболеваниями, только 16 пациенток (15,2%) являлись практически здоровыми. Хронические заболевания были отмечены у 89 пациенток (84,8%). Сочетание различной соматической патологии выявлено у 46 из них (42,9%), причем важно отметить, что почти у половины пациенток (42,9%) наблюдались заболевания печени и других органов желудочно-кишечного тракта, а у каждой пятой пациентки (19,1%) - болезни почек. В связи с тем, что в этиологии анемии могут принимать участие разнообразные факторы: гастрогенный, энтерогенный (нарушение процессов пищеварения и ограничение процесса всасывания железа), нарушение процесса транспорта и депонирования железа при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Проводилось общепринятое клинико-лабораторное обследование беременных, с дополнительным исследованием сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови и коэффициента насыщения трансферрина железом до и после лечения. Диагностику состояния фето-плацентарной системы и внутриутробного плода осуществляли с помощью ультразвуковой фето- и плацентометрии, кардиотокографии и допплерометрии. Всем пациенткам исследуемых групп проводилось морфологическое исследование последа.

У беременных основной и контрольной групп изучали обмен железа по его содержанию в сыворотке крови и по общей железосвязывающей способности сыворотки с помощью фотоэлектроколориметрического аппарата Stat Fax производитель

Japan Soc. Clin. Chem. Использовались наборы для фотометрического колориметрического (хромазурол Б) определения железа - Iron liquicolor и для определения железосвязывающей способности сыворотки крови - Total Iron - Binding Activiti (ЛВС) фирмы HUMAN (Польша).

Эхография проводилась на аппарате «SONOACE 8800 (GAIA МТ)» фирмы «Medisson» (Южная Корея) с использованием мультичастотных датчиков (конвексного и специализированного) с цветным картированием. Мощность конвексного 3,5; 4,0; 5,0 МГц, специализированного 5,5; 6,5; 7,5 МГц. При этом оценивались основные фетометрические показатели (бипариетальный размер головки, длину бедра, средний диаметр груди и диаметр живота), состояния внутренних органов, плацентометрические и плацентографические показатели (толщина, локализация и степень зрелости плаценты), объем околоплодных вод. Оценка фетометрических показателей проводилась с учетом данных В.Н. Демидова (2002), М.А. Фукса (1987), А.Н. Стрижакова, М.В. Медведева (1996), Е.Р. Issel (1986). Отставание фетометрических показателей при ультразвуковом сканировании на 2 и более недели от гестационных норм расценивалось как задержка внутриутробного развития плода.Для оценки объема околоплодных вод применялась 4-х квадрантная методика определения индекса амниотической жидкости (ИАЖ), описанная P. Phelan et al. (1987). Измерения во всех 4-х квадрантах сумировали и получали индекс амниотической жидкости, который считали «очень низким» при сумме 0-5,1 см; «низким» - при сумме 5,1 - 8,0 см; «нормальным» - при сумме 8,1 -18,0 см; «высоким» - при сумме более 18,0 см.

Диагноз угрозы прерывания беременности при ультразвуковом исследовании ставился при выявлении сократившегося миометрия, низкого расположения предлежащей части, укорочения шейки матки до 30 мм и менее, раскрытия внутреннего зева цервикального канала более чем на 4 мм (А.Н. Стрижаков и соавт., 1990; А.Д. Линман и соавт., 1996; Е. Confino et al 1986; J. Varma et al.,1986, 1987; P. Klyg etal., 1988).

У всех пациенток основной и контрольной групп с 32 недельного срока гестации были проведены кардиотокографические исследования на аппарате «Феталгард-2000», и «Oxford Sonicaid Team S8000» с компьютерной расшифровкой регистрируемых

данных. Состояние плода расценивалось как нормальное, если все параметры вкладывались в норму.

Допплерометрические исследования у пациенток проведены с использованием импульсного датчика с одновременной визуализацией сосуда при уровне частотного фильтра 100 Гц. Регистрация кровотока в маточных артериях осуществлялась при поперечном сканировании нижних отделов тела матки, в пупочной артерии - при визуализации свободно плавающих петель пуповины на достаточном удалении, как от плаценты, так и от плода. Необходимым условием правильной регистрации являлись двигательный покой и апноэ плода. Исследование кровотока проводилось в маточных артериях (правой и левой), артерии пуповины.

Оценка допплерограмм проводилась с использованием угол независимых величин. При анализе исследовали соотношение систолической скорости кровотока, отражающей сократительную функцию сердца и эластичность исследуемого сосуда, и минимальную диастолическую скорость, которая зависит от сопротивления периферического сосудистого русла. Оценивались систоло-диастолическое отношение (С/Д), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ). Критерием нарушения кровотока служило повышение периферического сосудистого сопротивления. При оценке показателей допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины в третьем триместре неосложненной беременности использовали данные С.А. Калашникова (1994). Эти данные приняты за нормативные значения.

Морфологическое исследование последов проведено у всех родильниц. Макроскопически оценивали размеры последа, его массу, цвет, наличие кальцинатов, кровоизлияний, особенности прикрепления пуповины, ее длину. Гистологическое исследование проводили после предварительного окрашивания гематоксилином и эозином по методу Ван-Гизона.

Проведено клиническое обследование 155 новорождённых, из них 105 детей, матери которых страдали ЖДА, и 50 новорождённых пациенток контрольной группы. Все новорождённые пациенток основной и контрольной групп родились в сроке беременности 37-40 недель.

При обследовании детей были использованы клинические (общий осмотр, оценка массо-ростовых показателей, определение срока беременности при рождении и осмотр по системам), лабораторные (анализ периферической крови, определение запаса железа в организме ребенка: cFe, ОЖСС, КНТ) и элетрофизиологические методы. Проводилась оценка состояния детей при рождении по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах и течение раннего неонатального периода.

Состав периферической крови новорожденных определяли гематологическим анализатором АВХ Micros 60 ОТ (Open Tube) (Франция).

Для оценки адаптационно-компенсаторных механизмов у новорождённых был использован метод кардиоинтервалографии, который является наиболее адекватным и объективным методом для новорожденных и детей грудного возраста. КИГ позволяет получить надежные данные, выраженные в цифровых значениях, дает возможность проводить сравнение результатов в различных группах детей. Важно отметить высокую информативность метода в плане оценки функциональной адаптации организма.

Результаты, полученные при обследовании пациенток и новорожденных, обработаны на персональном компьютере с использованием системы статистического анализа Statistica v5. Статистическая обработка проводилась методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и по методу Вилкоксона-Манна-Уитни. Корреляционный анализ осуществлялся при помощи стандартной программы Microsoft Excel. Различие оценивалось как достоверное в тех случаях, где вероятность возможной ошибки (р) была меньше 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Клинико-лабораторные проявления и особенности состояния фетоплаиентарной системы у пациенток с железодефииитной

Во время нашего исследования жалоб не предъявляли только 35 из 81 (43,2%) пациенток с легкой степенью анемии, а при анемии средней степени тяжести — 8 (33,3%). Полученные данные превышают приводимые в литературе, возможно, это связано с более

углубленным обследованием, тщательным сбором жалоб и анамнеза (Сабуров Х.С.,1990; Куликова И.К.,1994; Шехтман М.М., 2001).

При определении в сыворотке крови уровня железа (cFe), общей железосвязывающей способности сыворотки крови и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ) эти показатели оказались сниженными в основной группе, так среднее значение cFe при анемии лёгкой степени было 10,1 ±0,98 мкмоль/л, а при анемии средней степени - 8,6±0,65 мкмоль/л, ОЖСС - 38,4±6,72 мкмоль/л и 35,5±4,03 мкмоль/л, соответственно и КНТ — 19,9±2,91%, 18,4±1,97%, соответственно при анемии легкой и средней степенях тяжести.

Анализ частоты осложнений беременности у обследуемых пациенток показал, что только у 24 (22,7%) беременных с железодефицитной анемией беременность протекала без других осложнений. А у большинства 81 (77,3%) пациенток основной группы наблюдались различные акушерские осложнения, самыми частыми их которых были: угроза прерывания - у 59 (56,2%), гестоз лёгкой степени тяжести - у 33 (31,4%) и хроническая фетоплацентарная недостаточнось - у 31 (30,0%) пациенток. Встречаемость этих осложнений в контрольной группе была: 30,0%, 16,0%, 12,0% соответственно. Таким образом, такие наиболее часто встречающиеся осложнения гестации, как угроза прерывания беременности и гестоз при железодефицитной анемии встречаются в 1,5-2 раза чаще, чем в контрольной группе. А фетоплацентарная недостаточность в 2,5 раза превышала показатели в контрольной группе.

Несоответствие фетометрических показателей гестационному сроку выявлено у 16 (19,8%) пациенток с анемией легкой степени, у 5 (20,1%) - с анемией средней степенью тяжести и только у 3 (6,0%) беременных контрольной группы. Нарушение плацентации отмечено у 10 (12,3%) беременных с анемией легкой степени и у 4 (16,7%) - с анемией средней степени тяжести, тогда как в контрольной группе только у 3 (6,0%). «Тонкая» плацента обнаружена у пациенток с ЖДА 4 из 81 (4,9%) при анемии лёгкой степени и 4 из 24 (16,7%) при анемии средней степени тяжести.

Маловодие диагностировано у 20 (19,0%) беременных основной группы, в контрольной группе - у 4 (8,0%). У беременных с анемией прослеживается отчетливая тенденция к увеличению частоты

ультразвуковых признаков фето-плацентарной недостаточности. Критерии хронического страдания плода - задержка его развития, изменения структуры и толщины плаценты, объёма околоплодных вод у беременных основной группы имеют достоверно значимые различия от контрольной группы (р<0,05).

Проведенный нами сравнительный анализ связи

фетометрических показателей и баланса железа в организме у беременных с анемией показал более низкие средние значения сывороточного железа при задержке внутриутробного развития плода (10,2±0,6 мкмоль/л). У 8 из 20 (45,5%) пациенток с ЗРП уровень cFe был ниже 8,5 мкмоль/л.

Нами установлено, что у беременных с маловодием средний уровень железа в сыворотке крови был достоверно ниже (10,0±0,5 мкмоль/л), чем у беременных в основной группе с нормальным количеством околоплодных вод (11,4±0,4 мкмоль/л), а КНТ у беременных с маловодием (23,4±1,97 мкмоль/л), это также ниже, чем у беременных с нормальным количеством околоплодных вод (25,1+2,03%). И у 8 из 20 (40,0%) пациенток с маловодием КНТ был ниже 16,0%.

При исследовании такого параметра нарушенного состояния фето-плацентарной системы как изменения в плаценте выявлено достоверное снижение среднего уровня сывороточного железа у пациенток основной группы (10,7+0,5 мкмоль/л), по сравнению с пациентками той же основной группы, у которых таких изменений в плаценте не наблюдалось (11,9+0,6 мкмоль/л). КНТ также оказался ниже у беременных с изменениями в плаценте (21,3± 1,68%), чем у беременных при отсутствии этих изменений (25,4±2,26%). А в 9 из 21 (42,9%) наблюдениях КНТ был ниже 16,0%.

Таким образом, в проведенном исследовании нами обнаружена достоверная связь таких показателей как уровень сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина железом с задержкой развития внутриутробного плода, изменениями в плаценте и маловодием, которые являются признаками фето-плацентарной недостаточности.

Нормальное состояние плода (оценка КТГ 8-10 баллов) отмечено у 62 из 105 (59,0 %) наблюдений, снижение адаптации (оценка КТГ 6-7 баллов) - в 31 (29,5%), хроническая гипоксия плода (оценка КТГ менее 5 баллов) - в 12 (11,4%), которая является

проявлением хронической фето-плацентарной недостаточности. В контрольной группе: нормальное состояние плода - у 38 из 50 (76,0 %), снижение адаптации - у 12 (24,0%), хроническая гипоксия диагностирована не была. А у каждой третьей пациентки со снижением адаптации плода и хронической гипоксией (по результатам КТГ) (32,6%) уровень сывороточного железа был ниже 9 мкмоль/л, а КНТ менее 21,0%.

Оказалось, что отклонение от нормы параметров допплерометрии имели место у каждой пятой пациентки с железодефицитной анемией, в контрольной группе отмечены - у 6 (12,0%). Представляет интерес, что частота и выраженность изменений кровотока растёт при прогрессировании тяжести анемии и длительности её течения. Так у пациенток с анемией легкой степени выявлены изменения показателей допплерометрии у 16 (19,7%) пациенток, тогда как при средней степени эти изменения наблюдались несколько чаще у 6 (25,0%). Более того, по мере нарастания степени нарушений кровотока средний уровень сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина у беременных с анемией достоверно снижался: при 1А степени -11,6±2,63 и 24,6±4,36%; 1В - 8,4±1,86 и 21,3±3,18%; 2А - 7,4±0,97 и 16,0+1,12%; р<0,05.

Нами установлена взаимосвязь между признаками проявления фето-плацентарной недостаточности и содержанием сывороточного железа в основной группе. При уровне сывороточного железа ниже 9 мкмоль/л чаще всего встречались изменения по КТГ - у 20 (52,6%) беременных; изменения в плаценте - у 17 (44,7%), признаки внутриутробной задержки развития плода - у 13 (34,2%), маловодие - у 9 (23,7%) пациенток при УЗ-сканировании; нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод при допплерометрическом исследовании наблюдались-у 8 из 38-21,1% беременных.

Особенности течения родов и послеродового периода у пациенток с железодефищтной анемией

Анализ исходов родов в обследуемых группах показал, что у большинства 98 (93,3%) пациенток основной группы в родах отмечались различные осложнения. Несвоевременное излитие околоплодных вод было у 45 (42,9%) родильниц, аномалии родовой деятельности имели место у 37 (35,2%) родильниц. Слабость родовой

деятельности встречалась у 30 (28,6%) женщин основной группы: у 19 (23,5%) родильниц с лёгкой степенью анемии и 11 (45,8%) при средней степени анемии. По данным наших исследований, дефект последа отмечался у 12 (11,4%), а 8 (7,6%) женщин имели патологическую кровопотерю в родах, что в четыре раза превышает результаты полученные нами в группе контроля и согласуется с данными литературы (Казакова Л.М. 1993; Гончарова Г.Н. и соавт. 2000). У 67 (63,8%) беременных основной группы беременность закончилась родами через естественные родовые пути: 48 (59,3%) при ЖДА лёгкой степени и 19 (79,2%) при ЖДА средней степени. Операция кесарево сечение произведена у 33 (40,7%) и у 5 (20,8%) пациенток с ЖДА легкой и средней степенью тяжести соответственно. Операция кесарево сечения была произведена у 21 (20,0%) в плановом порядке и у 17 (16,2%) в экстренном порядке.

У беременных с ЖДА, по данным морфологического исследования плаценты, хроническая плацентарная недостаточность развивается в 81,0% наблюдений, что достоверно чаще, чем в контрольной группе - 36,0% (р<0,05). Почти у каждой пятой пациентки основной группы с патологическими изменениями при морфологическом исследовании последа (19 из 105 - 18,1%) уровень сывороточного железа во время беременности был ниже 9 мкмоль/л, а коэффициент насыщения трансферрина железом менее 21,0% у 27 из 105 (25,7%) пациенток с аналогичными нарушениями.

Послеродовой период у женщин с железодефицитной анемией часто протекает с осложнениями. Так нарушения сократительной деятельности матки в послеродовом периоде, проявляющееся субинволюцией матки наблюдалось в 7 (6,6%) случаях, сгустки и децидуальная ткань в 12 (11,4%) и остатки плацентарной ткани в 4 (3,8%) наблюдениях. Гипогалактия в послеродовом периоде выявлялась у 17 (16,2%) пациенток.

Состояние детей при ^рождении и_ранний неонатальный периоду пациенток с железодефицитной анемией

Состояние детей при рождении оценивалось по шкале Апгар. В удовлетворительном состоянии родилось 79 (75,2%) детей основной группы и 46 (92,0%) контрольной. У каждого четвертого ребёнка при рождении отмечалось нарушение состояния 26 из 105 (24,8%), а в контрольной группе - 4 (8,0%). Состояние детей при рождении у детей основной группы было хуже, чем в контрольной группе. В

асфиксии лёгкой и средней степени родилось 12 (11,4%) детей основной группы, причем при анемии легкой степени - 8 (9,9%) детей, а при ЖДА средней степени - 4 (16,7%). В контрольной группе только в 4,0% случаях наблюдалась асфиксия легкой степени. Средняя оценка по Апгар в основной группе была 7,4±0,02, а в контрольной 8,3±О,О1 (р < 0,05).

Средние показатели массы тела новорождённых в основной группе достоверно ниже, чем детей контрольной группы (3265,8±35,2 и 3660,7±4,11, соответственно р<0,05). Полученные нами данные согласуются с литературными данными, которые указывают на снижение антропометрических показателей при ЖДА (Митирев Ю.Г. 1991; Серов В.Н. 2004).

Признаки задержки внутриутробного состояния плода имел каждый пятый ребёнок - 22 (20,9%) основной группы и каждый восьмой - 6 (12,0%) контрольной. Чаще всего наблюдалась задержка внутриутробного развития в виде гипотрофического варианта (асиметричный тип) - 18 из 22 (17,1%), реже в виде гиполастического варианта (симетричный тип) - 4 (3,8%). Признаки морфофункциональной незрелости наблюдались у 29 (27,6%) детей основной группы и 3 (6,0%) - в контрольной.

Анемия диагностирована у 30 (28,6%) новорождённых основной группы: у 22 (27,2%) при анемии лёгкой степени И у 8 (33,3%) новорождённых матерей средней степени тяжести, что оказалось примерно одинаковым в доступных литературных источниках (36,6%) (Красникова М.Б., 2001).

Неосложнённое течение раннего неонатального периода при ЖДА лёгкой степени было у 42 (51,9%), при анемии средней степени тяжести - у 7 (29,2%) новорождённых. У остальных детей - 56 (53,3%) в основной группе и только у 14 (28,0%) в контрольной группе было выявлено нарушение ранней постнатальной адаптации, проявляющееся сочетанием патологических симптомов: возбуждение и угнетение ЦНС, гипертензионно-гидроцефальный синдром, постгипоксическая кардиопатия, убыль массы тела более 6 % с длительным восстановлением, неонатальная желтуха, нарушение терморегуляции, токсическая эритема, отечный синдром.

Наиболее часто встречался синдром возбуждения центральной нервной системы - в 22 (20,9%) случаях, несколько реже - в 17 (16,2%) регистрировался синдром угнетения центральной нервной

системы и синдром вегето-висцеральных дисфункций - в 13 (12,4%) случаях (рис.1).

0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0%

Рисунок 1. Структура патологических синдромов церебральной ишемии у новорожденных исследуемых групп

По мере увеличения длительности течения анемии у матери имеется тенденция к снижению таких показателей феррокинетики у новорожденных, как сывороточное железо и коэффициент насыщения трансферрина железом. Однако даже при длительнотекущей анемии легкой степени (более 20 недель) КНТ у новорожденного не снижался ниже 25,0%. Тогда как, при средней степени тяжести анемии у матери достоверно снижен уровень сывороточного железа, а КНТ имеет тенденцию к снижению, причём его значение ниже референтных пределов независимо от длительности течения анемии.

Железодефицитные состояния матери, приводят к гипоксии плода. Гипоталамус, регулирующий работу вегетативной нервной системы очень чувствителен к гипоксии, поэтому нами было проведено исследование по изучению влияния гипоксии на вегетативную нервную систему. Анализ данных кардиоинтервалографии, проведенный в первые сутки жизни у детей основной группы показал снижение исходного тонуса симпатической нервной системы по сравнению с детьми контрольной группы. У детей основной группы в 1-е сутки жизни симпатикотоническая (36,0%), ваготоническая (32,0%) и эйтоническая (32,0%)

направленность исходного вегетативного тонуса регистрировались приблизительно с одинаковой частотой. В то же время в контрольной группе значительно чаще регистрировалась симпатикотония (60,0%), эйтония выявлялась у 26,7 % детей (рис.2).

Рисунок 2. Исходный вегетативный тонус у детей исследуемых групп

Нормотония в 1-е сутки у детей основной группы встречалась в 2 раза реже, чем у детей контрольной группы (32,0% и 66,7% соответственно). Гиперсимпатикотоническая вегетативная реакция (28,0%), указывающая на перенапряжение адаптационно-компенсаторных механизмов, и асимпатикотоническая вегетативная реакция (40,0%), отражающая истощение компенсаторных механизмов регистрировались в большем проценте случаев у детей основной группы, по сравнению с контрольной группой (рис.3). Необходимо также отметить, что у 76,0% этих детей, их матери имели уровень сывороточного железа ниже 9 мкмоль/л. В связи с этим можно предположить, что анемия беременных и вызванная ею внутриутробная гипоксия снижает адаптационный резерв новорожденных детей.

Рисунок 3. Вегетативная реактивность у детей

Выявлен тот факт, что больше трети новорожденных основной группы (40,0%) по данным кардиоинтервалографического исследования в первые сутки жизни отличались истощением процессов адаптации, что выражалось в асимпатикотонической вегетативной реактивности, в то время, как в контрольной группе подобные изменения отмечались только у каждого десятого ребенка. В два раза чаще в контрольной группе мы наблюдали нормальную вегетативную реактивность (рис. 3).

Таким образом, недостаток железа в организме беременной может быть одной из основных предпосылок в формировании задержки развития плода, ишемическом поражении ЦНС, возникновении анемии у новорождённого, патологического течения ранней постнатальной адаптации.

1. У беременных с железодефицитной анемией наблюдается высокая частота изменений фетоплацентарной системы, проявляющаяся нарушением структуры и толщины плаценты (47,6%), отставанием показателей фетометрии от гестационных норм (33,3%), нарушением кровотока в системе мать-плацента-плод (21,0%) и снижением адаптации плода (41,0%).

2. Частота и выраженность изменений, их динамика в процессе лечения зависят от степени тяжести анемии, содержания сывороточного железа и коэффициента насыщения трансферрина железом.

3. Беременность и роды у пациенток с железодефицитной анемией в большинстве случаев носят осложнённый характер: угроза невынашивания в 2 раза, гестоз и аномалии родовой деятельности в 1,5 раза, средняя кровопотеря в 1,3 раза чаще наблюдаются, чем у пациенток не страдающих железодефицитной анемией.

4. Негативное влияние железодефицитной анемии во время беременности на состояние детей при рождении и постнатальную адаптацию новорождённого зависит от тяжести анемии: в асфиксии рождается каждый десятый ребенок пациенток с анемией лёгкой степени, и каждый шестой с анемией средней степени тяжести. Почти у каждого третьего новорожденного 30 (28,6%) анемия имеется уже при рождении; причем при среднетяжелой анемии в 1,5 раза чаще, чем при лёгкой.

5. У 56 (53,3%) новорождённых отмечено патологическое течение раннего неонатального периода. У детей матерей с железодефицитной анемией в раннем постнатальном периоде выявлено снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Нормотония в 1-е сутки у детей основной группы встречалась в 2 раза реже, чем у детей контрольной группы (32,0% и 66,7%, соответственно).

6. Критериями неблагоприятного перинатального исхода при железодефицитной анемии являются помимо изменений фето-плацентарной системы, отсутствие положительной динамики со стороны её показателей в процессе лечения, уровень сывороточного железа ниже 9 мкмоль/л и коэффициент насыщения трансферрина железом менее 21,0%.

1. Для прогноза течения беременности, родов и периода адаптации новорожденного у пациенток с железодефицитной анемией следует определять уровень сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки крови и коэффициент насыщения трансферрина железом.

2. У пациенток с железодефицитной анемией уровень сывороточного железа менее 9 мкмоль/л и коэффициент насыщения трансферрина железом менее 21,% является прогностически неблагоприятным критерием осложненного течения беременности, родов и периода новорожденности.

3. В процессе проводимой антианемической терапии необходимо определять не только показатели «красной» крови и феррокинетики, но и проводить динамическое ультразвуковое, кардиотокографическое и допплерометрическое исследование.

4. В комплекс обследования детей, рождённых матерями с железодефицитной анемией средней степени тяжести и длительнотекущей легкой степени, следует включать кардиоинтервалографическое исследование исходного вегетативного статуса и вегетативной реактивности в раннем постнатальном периоде для оценки состояния адаптационно-компенсаторных механизмов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние анемии беременных на плод и новорожденного// Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - Москва, 2002.- с. 413-414. (В соавт. А.А. Авраменко).

2. Состояние фето-плацентарной системы и новорожденных при анемии беременных // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2002. - с. 138-139 (В соавт. О.А. Короид, Н.Ю. Рябухина).

3. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с анемией // Сборник тезисов IV Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребёнка». - Москва, 2002. (В соавт. С.С. Томашёва).

4. Влияние анемии беременных на состояние фетоплацентарной системы и новорождённого - Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» // Москва, 2003. - с. 142-143 (соавт. Н.К. Никифоровский, Г.В. Санникова).

Дата сдачи в печать 02.11.04 г.

Формат 60X84/16 Тир. 100 Зак. 5309/1. Печ. листов 1.25 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД № 71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (0812) 32-80-70